Dawne nacięcia na powierzchni.
Av. Centralnie wyobrażenie kaplicy. W otoku zbarbaryzowana legenda: DIIIII-IIIOIIEIII
Rv. Centralnie przedstawiony krzyż kawalerski bez znaków w kątach ramion. W otoku zbarbaryzowana legenda: CIIIIIICIIIIDIII
Srebro, średnica 16-16.5 mm, waga 1.29 g