Falsyfikat z epoki, ale wykonanie zdecydowanie słabszej jakości niż dwóch wcześniejszych. Druk z wyraźnym zatraceniem szczegółów, co widać po portrecie Kościuszki czy wizerunku orła.
Numeracja odwzorowana bardzo nieudolnie.
Wyłapany w epoce i skasowany. Obecnie po konserwacji.
