Levý poukaz na okraji zlomený, pravý dolní roh se skvrnou od vlhkosti.
V této podobě a s číslováním a signaturou na rubu vzácné.
Jedná se o druhou z aktuálně nabízených třídílných částí se signaturou na rubu, přičemž signatura je pouze na jedné z bankovek. Obecně jsou petrkovské poukázky se signaturou považovány za velmi vzácné, snad proto, že se podepisoval spíše arch (na jednom místě) než jednotlivé poukázky, takže se vyskytovala pouze na jedné poukázce z archu.
