Tři nominální hodnoty vytištěné na sběratelském archu.
Suché pečetě jsou označeny červeně a číslovka je uvedena v obvyklé vzorové podobě, tj. jsou uvedeny všechny číslice od 0 do 9. Vlevo nahoře 12345, dole uprostřed 67890.
Na rubové straně listu tištěný text zákona.
List přilepen horním okrajem k černé kartě.
Rozměry: ~210 x 360 mm.
