Mírné zaseknutí rány na straně s nápisem, na 3. hodině, jinak pěkné.
Interpunkce SR na okraji.
Averz: korunovační insignie, legenda SVOBODA,SVOBODA,NEZÁVISLOST/5-XI 1916/ODVOLÁNÍ POLSKA.
Reverz: erb listopadového povstání.
Stříbro, průměr 26 mm, hmotnost 8,11 g.
