Trzy nominały wydrukowane na arkuszu zbiorczym.
Suche pieczęcie zaznaczono drukiem czerwonym, a numerator przedstawiono w postaci typowej dla wzorów, czyli zaprezentowano wszystkie cyfry, od 0 do 9. W lewej górnej części 12345, centralnie na dole 67890.
Na stronie odwrotnej arkusza wydrukowany tekst ustawy.
Arkusz przyklejony górną krawędzią do czarnej kartki.
Wymiary: ~210 x 360 mm.
