Fragment arkusza papieru do najrzadszego nominału Insurekcji - 1 zł.
Trzy z krawędzi wycinane wtórnie. Górna naturalnie obszarpana, najprawdopodobniej skrajna. Na odwrocie przebarwienie, możliwe, że będące "maźnięciem" klejem jeszcze w epoce, gdyż papier gotowych egzemplarzy był sklejany z takich właśnie dwóch arkuszy.
