Charakterystyczne wykonanie, gdzie największym wyróżnikiem jest rodzaj uszka.
Wykonawca nieznany.
Medal taki był w kolekcji Roberta Wójtowicza.
Medal z niewielkimi śladami noszenia, szczególnie na odwrocie.
Wstążka częściowo przedarta na zgięciu.
Średnica: 35,0 mm.