Orzeł polski na tarczy, pod koroną. U dołu data 5.11.1916 będąca datą ogłoszenia przez niemieckie i austro-węgierskie władze powstania Królestwa Polskiego, po konferencji w Pszczynie.
Bity z kontrą w blaszce cynkowej (?)
Na odwrocie wtórna agrafka niestarannie lutowana. Szara patyna. Ogólny stan dobry.
Wymiary: 24 x 40.5 mm.
