Rzadka wersja wzoru wykonana na serii jednocyfrowej S.9.A. Wersja eksportowa bez dodatkowej perforacji kasującej. Właściwy dla tej wersji duży nadruk WZÓR, bez kropki po R. Rzadka pozycja.
Małe dziurki po wpięciu do folderu na lewym marginesie i ugięcie pionowe ok. 1.5 cm od lewego marginesu.
