Rzadka wersja w srebrze.
Awers: trójpolowa tarcza herbowa pod koroną i napis: WOLNOŚĆ . RÓWNOŚĆ . NIEPODLEGŁOŚĆ.
Rewers: w otoku ZE SREBER POLSKICH ZŁOŻONYCH NA SPRAWĘ NARODOWĄ i poziomo NA PAMIĄTKĘ UWŁASZCZENIA WŁOŚCIAN PRZEZ RZĄD NARODOWY POLSKI 22 STYCZNIA 1863 R.
Srebro, średnica 33,3 mm, waga 16,46 g.
